신청서는 선포식 참여 인원을 파악하기 위한 용도로 사용됩니다.

서울시 발달장애인 차별증언 및 권리옹호 활동 선포식

참가신청서 (당사자용)

구 분	그 림 설 명	내 용 (직접 적어주세요)
이 름
장애여부, 사용하는 보장구 (□에 √,○,■,√표시해주세요.)		장애유형/등급 :
		□ 수동휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터 □ 기타 ( ) □ 장애와 관련해 필요한 지원 :
하고 있는 것에 모두 표시해주세요. (□에 √,○,■,√표시해주세요.)		□ 일 -일하고 있는 곳이 어딘가요? □ 자조모임 - 자조모임 이름이 무엇인가요? - 자조모임은 어디에서 하고 있나요?
전화번호		내 핸드폰 번호 :

2018.     .      .

신청자 이름                  (인)

피플퍼스트서울센터 앞

*참가신청서는 이메일(pfseoul@hanmail.net)로 보내주세요.

*궁금한 점은 피플퍼스트서울센터(02-2068-3554)로 전화주세요.

개인정보 수집 ▪ 이용 동의서 (당사자용)

서울시 발달장애인 차별증언 및 권리옹호 활동 선포식을 위해

당신의 개인정보를 아래와 같이 모으고 사용하고자 합니다.

아래 내용을 충분히 이해하신 후에, 싸인해 주시길 부탁드립니다.

1. 서울시 발달장애인 차별증언 및 권리옹호 활동 선포식에서는 참가자를 미리 모으기 위해 신청서를 받습니다. 당신이 이번 대회에 참석하길 원한다면 이 신청서를 적어서 피플퍼스트서울센터에 내야 합니다.

2. 이 신청서에는 당신의 이름, 일하는 곳, 장애가 있는지 없는지, 장애가 있다면 어떤 장애가 있는지, 개인의 핸드폰 등을 적는 빈 칸이 있습니다.

3.  이 신청서는 이번 선포식과 상관없는 사람에게 보여주지 않을 것을 약속합니다. 당신이 보낸 신청서를 다른 사람 누구도 보지 못하게 피플퍼스트서울센터에서만 가지고 있을 것 입니다.

4. 당신이 보낸 정보는 나중에 본 피플퍼스트서울센터에서 발달장애인을 위한 행사를 당신한테 알릴 때 사용할 것입니다.

5. 당신은 이름, 일하는 곳, 연락처, 장애가 있는지 없는지 등에 대한 당신의 정보를 피플퍼스트서울센터가 모으고 사용하는 것을 허락하지 않을 권리가 있습니다. 그러나 이것을 허락하지 않으면, 이 선포식에 참석하는 것이 어려울 수도 있습니다.

□ 동의함                □ 동의하지 않음

2018.      .      .

신청자                  (인)

피플퍼스트서울센터 앞

서울시 발달장애인 차별증언 및 권리옹호

활동 선포식 참가신청서 (조력자용)

이 름		생년월일					성 별	□ 남 □ 여 □ 기타
소 속	□ 소속단체명 ( ) □ 자조모임명 ( ) □ 소속 없음
조력자의 본업	□ 상근자 □ 활동보조인 □ 자원활동가 □ 프로그램 강사 □ 기타 ( )			연락처	휴대전화
					이메일
조력자로서의 경험	□ 1년 미만 □ 1년 이상 ~ 3년 미만 □ 3년 이상			장애유형/등급 보장구사용여부
기타	※ 대회 참가 시 주최기관이 참고해야하는 사항이 있다면 자유롭게 적어주세요.
피플퍼스트서울센터는 [개인정보보호법] 제15조에 따라서 개인정보를 모으고, 이용할 때에 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 꼼꼼히 살펴보시고, 직접 동의 서명을 해 주십시오. 아래 내용에 동의하지 않으실 경우, 개인정보가 처리되지 못하여 참여가 제한될 수 있습니다.
■ 기본 개인정보 수집에 동의하십니까?			□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
◦ 필수정보 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화) ◦ 이용목적 대회의 원활한 진행 및 정보제공, 향후 사업 안내를 위한 목적으로 사용함.
■ 고유식별정보 수집에 동의하십니까?			□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
◦ 고유식별정보 : 장애여부, 장애유형
본인은 위의 내용을 충분히 이해하고 개인정보 수집, 활용, 제공에 동의하였으며, 귀 피플퍼스트서울센터에서 주최하는 행사에 참여하고자 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 (서명/인) 피플퍼스트서울센터 귀중

*참가신청서는 이메일(pfseoul@hanmail.net)로 보내주세요.

*궁금한 점은 피플퍼스트서울센터(02-2068-3554)로 전화주세요.

서울시 발달장애인 차별증언 및 권리옹호

활동 선포식 참가신청서 (조력자, 당사자 제외 모두)

연번	지역구	이름	소속	연락처	장애유형/등급 보장구 사용여부	어떻게 알고 신청하게 되었나요?
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▪위에 작성하신 개인정보는 서울시 발달장애인 차별증언 및 권리옹호 활동 개회식을 진행하기 위한 자료로서만 이용됩니다.

- 개인정보 수집항목: 이름, 소속, 성별, 연락처

- 개인정보 활용: 서울시 발달장애인 차별증언 및 권리옹호 활동 개회식 참가확인

- 정보를 수집 받는 자: 피플퍼스트서울센터

- 신청자 중 한명이 대표하여 신청서에 동의 및 서명합니다.

- 피플퍼스트서울센터에서 주최하는 행사에 참여하고자 신청합니다.

20    년      월      일

▹개인정보 이용에 동의여부를 체크해주시기 바랍니다.

□동의합니다   □동의하지 않습니다

대표 신청자                 (서명/인)