피플퍼스트서울센터 자기결정 프로그램 참가신청서

문항	질문입니다	그림설명	이렇게 써 주세요	이제 여기에 직접 써주세요↓
1	하고 싶은 프로그램 선택		☐ 연극 프로그램 ☑ 공예 프로그램	☐ 연극 프로그램 ☐ 공예 프로그램
2	이름?	⇨	홍 길 순
3	성별?		☑ 여성 □ 남성 □ 기타	□ 여성 □ 남성 □ 기타
문항	질문입니다	그림설명	이렇게 써 주세요	이제 여기에 직접 써주세요↓
4	나이?		31살
5	장애유형/등급?	⇨	지적장애 2급
6	주소?	⇨	서울시 영등포구 국회대로 28길 17 한얼빌딩 3층
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7	전화번호?		010-1234-5678
8	혼자 이동이 가능한가요?		☑ 혼자 다닐 수 있다. ☐ 이동할 때 다른 사람의 도움이 필요하다.	☐ 혼자 다닐 수 있다. ☐ 이동할 때 다른 사람의 도움이 필요하다.
9	이동을 도와줄 사람이 있나요?		☑ 있다 ☐ 없다	☐ 있다 ☐ 없다
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10	이동을 도와줄 사람이 누구인가요?		☐ 부모님 ☐ 활동지원인 ☐ 기타	☐ 부모님 ☐ 활동지원인 ☐ 기타
11	사용하는 보장구가 있나요?		□ 수동휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터 □ 기타 ( )
12	프로그램에 신청한 이유가 무엇인가요?	옆에 자유롭게 써주세요. ⇨

작성 후 피플퍼스트서울센터 이메일(pfseoul@hanmail.net)로 보내주세요.